Tratamiento fisura anal

El tratamiento médico ha demostrado ser mas efectivo para la curación de las fisuras agudas. Si el paciente tiene constipación se debe iniciar una dieta rica en fibra, aumentar la ingesta de agua, es decir mantener una excelente hidratación, iniciar un programa de baños de asiento mínimo 3 veces al día en agua tibia (Dodi 1986, Shafik 1993, Tejirian 2005) cambiar hábitos de limpieza, no utilizar papel toilette, lavarse con agua tibia al terminar de defecar para limpiar los detritus y no utilizar jabón para la limpieza a nivel anal. Existen algunos reportes (Metcalf 2004) en los que se aconseja el uso de cremas tópicas con esteroides y anestésicos locales con algunos resultados favorables, pero en general en nuestro servicio preferimos no utilizar cremas  a nivel anal, ya que los resultados no tienen una fuerte evidencia científica. La terapia tópica con otros agentes farmacológicos está encaminada a disminuir el tono del EAI. 

Las recomendaciones terapéuticas han sido bien definidas en una reciente publicación  de  “La fuerza de trabajo de la práctica en cirugía colo-rectal” de la Sociedad Americana de Cirugía de Colon y Recto (Orsay 2004). En dicha publicación las recomendaciones de tratamiento han sido clasificadas de acuerdo con los niveles de evidencia existentes.

Tratamiento conservador

El tratamiento inicial en todos los pacientes consiste en aumentar la ingesta de líquidos y la cantidad de fibra, el uso de los baños de asiento en agua tibia (lo cual ha probado que produce relajación del esfínter anal interno (Dodi 1986, Shafik 1993), el uso de ablandadores fecales como el docusato de sodio (Dulcolax®) o laxantes suaves, la abolición del uso del papel toilette para la limpieza postdefecatoria reemplazando dicha práctica por el lavado perianal mediante el uso de ducha de teléfono o la ducha común, sin utilizar jabones de ninguna especie. Estas medidas disminuyen el dolor y el sangrado en la gran mayoría de los pacientes (Orsay 2004). Con estas medidas se logra una curación en el 50% de los casos (nivel de evidencia clase II, grado de recomendación B). Algunos autores utilizan anestésicos tópicos lo que en algunos pacientes contribuye a mejorar el dolor.  En el estudio de Karandikar y colaboradores (2003), se encontró que el 95% de los cirujanos encuestados por la Asociación de Coloproctología de la Gran Bretaña y de Irlanda,  utilizaba el manejo médico farmacológico como primera opción terapéutica. 

Múltiples fármacos han sido estudiados y se encuentran en uso para el tratamiento de la fisura anal.

1.- El uso de los donantes de óxido nítrico en forma tópica ha demostrado un índice de curación superior al 50% en pacientes con fisura crónica (Orsay 2004, Lund 1997) (Nivel de evidencia I, grado de recomendación A). Sin embargo la revisión hecha por la Cochrane solo demostró que el uso de nitroglicerina tópica era marginalmente mejor que el uso de placebo para lograr la curación de una fisura crónica (Nelson 2003a, 2003b, 2004). La nitroglicerina tópica reduce significativamente el dolor durante el periodo de tratamiento (Bailey 2002). La dosis utilizada varía según el estudio que se revise pero en general se acepta una presentación en forma de crema con una concentración del 0.2 al 0.5%,  que debe aplicarse tres veces al día por un periodo de 6 a 8 semanas (Utizig 2003). En Colombia no existe la presentación anal. Un problema evidente con el uso de la nitroglicerina tópica es la alta incidencia de cefalea (20-30%) (Antropoli 1999), motivo por el cual hasta un 20% de los pacientes se ven obligados a suspender la medicación (Brisinda 1999). Otra dificultad es la necesidad de que se aplique la preparación varias veces al día lo cual hace que un porcentaje alto de pacientes no completen el tratamiento. La reaparición de la fisura, al suspender el tratamiento con estos donantes de óxido nítrico utilizados tópicamente, es muchísimo más alta que luego de esfinterotomía lateral, la morbilidad es menor (Orsay 2004, Evans 2001). Los pacientes que no responden a esta terapia pueden someterse a otro tipo de tratamiento con fármacos tópicos o deben ser referidos a tratamiento quirúrgico (Utzig 2003, Orsay 2004).

2.- El uso de bloqueadores de calcio ha demostrado una rata de cicatrización del 65 al 95% (Antropoli 1999, Kocher 2002) (Nivel de evidencia  clase I, grado de recomendación A).  El efecto que producen y que promueve la cicatrización parece ser la disminución del tono del EAI. Se puede utilizar tópicamente en crema a una concentración del 0.2% (Antropoli 1999).  Al igual que con el uso de donantes de oxido nítrico, pueden producir cefalea hasta en un 25% de los pacientes, vasodilatación cutánea e hipotensión. La nifedipina, un calcio antagonista, ha sido utilizada en forma tópica, bien sea en crema al 0.2% o como una gel al 2% al 5%, obteniendo curación en 48-96.7% de los pacientes (Cook 1999, Jonas 2001, Das Gupta 2002, Katniselos 2005). También se ha utilizado por vía oral reportándose curación pero en un porcentaje menor a cuando se utiliza tópicamente. Desafortunadamente los efectos secundarios son mas frecuentes. En Colombia no existe la presentación en crema anal, por lo cual utilizamos el contenido oleoso de las cápsulas de nifedipina (Adalat®) en la presentación de 10mgs, aplicando (esparciendo digitalmente) dos gotas en la región perianal 4 veces al día por un periodo de 6-8 semanas. 

3.-  La inyección de toxina botulínica en el EAI produce temporalmente una esfinterotomía farmacológica, y permite una rata de curación del 60 al 80% luego de una sola inyección (Brisinda 2002, Gonzalez 1999) (Nivel de evidencia clase II, grado de recomendación B). La toxina botulínica temporalmente reduce las presiones de reposo del ano y este efecto persiste durante aproximadamente 2 a 3 meses. El mayor efecto de la toxina botulínica sobre el EAI es el bloqueo de salida neural simpático (mediado por noradrenalina). Parece ser un efecto postgangliónico, que incluye una reducción en la liberación de noradrenalina a nivel de la unión neuromuscular (Bhardwaj 2000).  El tiempo para que se produzca cicatrización es un poco mas largo que cuando se practica una esfinterotomía quirúrgica. Se ha reportado hasta en un 10% de los pacientes incontinencia para flatos (Maria 1998, Brisinda 2002, Jost 1999), siendo de tipo transitorio, y en cerca del 5% puede haber incontinencia para materia fecal, siendo mas frecuente el escurrimiento de la misma (Jost 1999a). Aún no existe consenso sobre el sitio de inyección. Algunos inyectan cada lado de la fisura en el EAI a las 3,9 y 6 (Gui  1994), otros en los 4 cuadrantes, repartiendo la dosis total. No existe consenso sobre la dosis a utilizar. Esta varía entre 5 a 30 unidades repartidas de acuerdo con los sitios de inyección descritos. La incidencia de recidiva es alta pero permite hacer una nueva inyección. Hasta un 20% de los pacientes no responden al tratamiento y deben ser intervenidos quirúrgicamente (González 1999, Maria 2000, José 1999b). Recientemente Arroyo y colaboradores encontraron en un estudio con 100 pacientes consecutivos, a quienes se inyectó un total de 25u de toxina botulínica, una rata de curación del 47% a tres años de seguimiento. Encontraron que en aquellos pacientes con una evolución de la enfermedad de mas de 12 meses, presencia de papila satélite, y manometría con presión de reposo peristentemente elevada luego de la inyección, tenían una incidencia mas alta de recidiva y de no-curación  (Arroyo 2005a, 2005b).  El mayor problema para la utilización de la toxina botulínica es su costo.

4.- La esfinterotomía lateral (quirúrgica)  bajo anestesia local asistida (Arroyo 2004) o bajo anestesia general es el tratamiento de elección para pacientes que han sido refractarios al tratamiento médico (Nelson 1999, Jensen 1984) (Nivel de evidencia clase I, grado de recomendación A). El estudio de Cochrane concluyó que la esfinterotomía lateral es superior a la dilatación anal y a la esfinterectomía (Nelson 2002). Los resultados son similares con técnica abierta o cerrada (Nivel de evidencia clase I, grado de recomendación A). La incidencia de incontinencia después de este procedimiento varía según las series y los criterios utilizados. Estudios en los que se ha medido la condición preoperatoria de los pacientes han demostrado que hasta un 28% de los pacientes tiene algún grado de incontinencia antes de la intervención (Ammari 2004). La esfinterotomía lateral es el único tratamiento con una rata de efectividad superior al 98% (Orsay 2004, Katniselos 2005, Metcalf 2004). La rata de recurrencia es la menor (1-6%). Las complicaciones postoperatorias tempranas ocurren en menos del 1% de las casos e incluyen hematoma, sangrado, absceso y fistula anal (Metcalf 2004). La esfinterotomía lateral produce una disminución permanente de la presión máxima de reposo (Lindsay 2004, Aytac 2003). Eisenhammer introdujo la técnica quirúrgica en 1951, e inicialmente se practicaba en la línea media posterior lo cual producía un defecto en sacabocado, por esta razón Notaras popularizó la esfinterotomía lateral en 1969. La ventaja de esta técnica consiste en que el corte del esfínter interno se puede realizar con control de su extensión por parte del cirujano. La extensión del corte es materia de debate, pero se correlaciona con la incidencia de incontinencia postoperatoria. Littlejohn y Newstead (1997) encontraron en un estudio con 257 pacientes en quienes se practicó una esfinterotomía lateral “limitada” cuya extensión de corte únicamente llegaba al borde cefálico de la fisura en vez de llegar hasta la línea dentada, una incidencia de incontinencia para flatos, materia fecal líquida y sólida de 1.4, 0.4 y 0% respectivamente. La recurrencia fue de solo el 1.7%. Personalmente es la extensión de corte que utilizo. La incidencia global de incontinencia que se informa mundialmente varía entre el 0 y el 36% para flatos, 0-21% para materia fecal líquida y 0 a 5% para materia fecal sólida (Roholtz 2005, Casillas 2005, Nyam 1999, Sultan 1994, Nelson 2004). Se acepta en  general que la extensión de la esfinterotomía debe limitarse a la extensión de la fisura (Lund 1996, Mentes 2005), ya que la rata de curación es prácticamente igual cuando se compara con el grupo de pacientes a quienes se les realiza una esfinterotomía lateral hasta la línea dentada, pero la incidencia de incontinencia en este último grupo es sustancialmente mas alta.  Un estudio del grupo de St Mark`s hospital de Londres (Sultan 1994)  demostró, mediante ecografía anal, que la extensión del corte de la esfinterotomía era mayor al que consideraba quien había realizado el procedimiento: En 9 de 10 mujeres y en 1 de 5 hombres, evaluados la extensión del corte fue del 100% de la extensión. Tres de las 9 mujeres desarrollaron síntomas de incontinencia. En las mujeres la extensión del esfínter interno es menor a la de los hombres. Farouk y colaboradores (1997), en un grupo de pacientes en quienes la fisura no cicatrizó luego de una esfinterotomía lateral interna, encontraron, mediante estudio ultrasonográfico, que en el 70% de estos pacientes el esfínter interno se encontraba indemne. La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) ha recomendado que en pacientes con fisura recurrente luego de una primera esfinterotomía y en mujeres que hayan tenido previamente episiotomía o que hayan sufrido un desgarro grado III durante el trabajo de parto, se debe practicar un estudio manométrico del complejo esfinteriano así como una ecografía anal antes de intentar una nueva esfinterotomía, reduciendo así la posibilidad de incontinencia postoperatoria. Un grupo de pacientes con fisura anal en quienes se ha demostrado mediante estudios manométricos una presión máxima en reposo normal o disminuida (19% de los hombres estudiados y 42% de las mujeres estudiadas) tendrían un riesgo mayor de incontinencia luego de esfinterotomía teniendo en cuenta que en general este procedimiento disminuye la presión máxima en reposo en un 25% (Ramalingam 2003).  Mortensen y su grupo de Oxford considera que actualmente todo paciente debe recibir inicialmente tratamiento médico, si este falla, consideran que se deben realizar estudios manométricos, si la presión de reposo es alta, entonces se justificaría practicar una esfinterotomía lateral (Jones 2005).

La dilatación manual del esfínter anal (Recamier 1838, citado por Lund y Scholefield 1996) o maniobra de Lord descrita en el siglo XIX, esta proscrita debido a que se demostró en estudios de ecografía anal que se produce ruptura y desgarro radiado del esfínter anal interno lo cual produce un riesgo de incontinencia del 20-25% (Speakman 1991), con cifras hasta del 39.2% para incontinencia para flatos e incontinencia fecal del 16.2%. La dilatación manual del ano puede producir otras complicaciones tales como sangrado, infección incluidos reportes de gangrena de Fournier, bacteremia hasta en el 8% de los pacientes y prolapso rectal en los ancianos  (Lund 1996, Snooks  1984, Goldman 1992).

5.- El colgajo de avance mucoso anal como alternativa a la esfinterotomía anal lateral se debe reservar para  pacientes en quienes no existe hipertonía del esfínter anal (nivel de evidencia clase II, grado de recomendación D) (Leong 1995,  Tou  2004). 

La esfinterotomía lateral puede ofrecerse al paciente como primera opción de tratamiento sin intentar tratamiento farmacológico previo, siempre y cuando se le explique al paciente las ventajas y desventajas del tratamiento médico, las complicaciones con uno y otro tratamiento, la incidencia de recurrencia y el riesgo de incontinencia asociado a la esfinterotomía lateral (nivel de evidencia clase I, grado de recomendación A) (Orsay 2004).  En el estudio de Nelson, en el que se revisaron 21 esquemas diferentes de tratamiento médico, en 31 estudios aleatorizados doble ciego, no se encontró una ventaja, con relación a la curación de la fisura, superior a la obtenida en el grupo placebo de control. Concluye el autor que la terapia médica farmacológica en el manejo de las fisuras crónicas puede dar un chance de curación pero su efecto es marginalmente mejor que con placebo (Nelson 2003a). Un estudio italiano reciente describe la extensión de la esfinterotomía de acuerdo con el grado de hipertonía del esfínter  anal interno. Clasifican la hipertonía en leve (50-60mm de Hg), moderada (60-80mm de Hg) y severa (>80mm de Hg), y de acuerdo a esta clasificación la esfinterotomía lateral debe tener una extensión del 20, 40 y 60% respectivamente. En este estudio con 388 pacientes que fueron manejados de acuerdo con esta propuesta, únicamente un paciente desarrollo incontinencia (Rosa 2005)   

6.- Fisurectomía e inyección de toxina botulínica. El grupo de Oxford (Lindsey 2005) promueve el curetaje de la fisura que ha sido refractaria el tratamiento médico y luego la inyección de toxina botulínica con resultados tempranos prometedores.

7.- Recientemente se ha descrito el uso de gonyantoxina inyectada con resultados alentadores. Esta toxina es una fitotoxina paralizante que es extraida de los dinoflagelados (Garrido 2005)