Existen tantos procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos para el tratamiento de las hemorroides que su solo listado seria un compendio de la misma historia de la humanidad, por lo que solo enunciare los más socorridos en los últimos 50 anos.
Escleroterapia:
Es un método viejo en el cual se inyecta en el pediculo hemorroidal un agente esclerosante tal como fenol al 5%, morruato sodico, quinina en urea al 5%, etc. produciendo una necrosis submucosa y fijación subsecuente. Se utilizaba para hemorroides grado I o II. Los motivos por los cuales esta técnica se ha abandonado son: la desventaja de no poder calcular claramente con la aguja el espacio submucoso y la cantidad necesaria para la infiltración, el dolor posterior, el grado de necrosis, el mal olor secundario a la necrosis tisular, la posibilidad de infiltración al espacio esfinteriano con la consecuente necrosis, la posterior fibrosis y la posibilidad de estenosis anal residual.
Fotocoagulación con infrarrojos:
Se utiliza liberando varias aplicaciones de energía infrarroja al pediculo hemorroidal, que de acuerdo a las propiedades físicas de este elemento su depósito se hace en la submucosa produciendo una necrosis submucosa y fijación subsecuente. Funciona mejor en hemorroides pequeñas. La desventaja de este elemento es el alto costo frente a otros métodos mucho más baratos tales como las bandas elásticas con un beneficio muy similar.
Crioterapia:
A pesar de un nuevo auge especialmente en nuestro medio a través de campanas publicitarias comerciales este método en el mundo científico esta completamente revaluado ya que a través un cilindro congelado insertado en el ano el tejido hemorroidal es quemado, lo que produce una descamación tisular prolongada mal oliente y dolorosa. Pero el principal argumento por el cual se abandono su uso es no poder controlar la cantidad de destrucción tisular, con la consecuente fibrosis y estenosis anal .
Electrocoagulación: Instrumentos de corriente directa y bipolar se han diseñado para liberar esta energía eléctrica durante 10 minutos al pediculo hemorroidal. Su uso no se ha popularizado por el alto costo frente a otros métodos mucho más baratos con iguales resultados.
Láser:
Esta fuente de energía ha demostrado una profundidad de quemadura menor que la del electrobisturi usado tradicionalmente en cirugía, pero los resultados funcionales definitivos en cuanto a dolor, cicatrización e incidencia de estenosis no han mostrado ninguna diferencia estadística. Por lo que su uso no se ha popularizado debido al mismo argumento por el cual no se han popularizado la fotocoagulación con infrarrojos y la electrocoagulación con pinzas bipolares.
De todos los métodos quirúrgicos diseñados para el tratamiento antihemorroidal los siguientes tres son los que han demostrado ser los que tienen la mejor relación costo beneficio con los mejores resultados y menor recurrencia en el tiempo.
Ligadura hemorroidal con bandas elásticas:
Es el procedimiento que más comúnmente se hace en el ámbito de un consultorio. Esta diseñado para hemorroides internas grado I o II, en donde todo el paquete esta circunscrito al canal anal en donde no existen terminaciones nerviosas de dolor. Esta técnica esta contraindicada en hemorroides de mayor tamaño por dos razones, la primera es que el área de la base del paquete es demasiado amplia poder ser abarcada por la banda que es adonde se debe poner esta y la segunda razón es que este tipo de hemorroides ya tienen un carácter mixto y por ende el anodermo esta involucrado en donde existen terminaciones nerviosas de dolor y el colocar estas bandas en esta zona causa un dolor insoportable que obliga al retiro de esta.
El procedimiento es muy sencillo, no requiere preparación especial aparte de un enema de fosfato sodico dos horas antes, si el paciente lo desea se le puede colocar algo de sedación pero en la mayoría de los casos no se requiere ningún tipo de medicamento. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, se inserta un anoscopio localizando el paquete hemorroidal, se introduce el ligador con la banda montada y luego de traccionar este mediante succión o a con una pinza se dispara la banda localizándola en la base por encima de la línea dentada.. Esta banda causa isquemia, luego necrosis y al cabo de 4 a 5 días este tejido redundante se desprende con un escaso sangrado dejando una pequeña ulcera, que se cicatriza con fibrosis la cual fija la mucosa a la capa muscular y por ende al canal anal. No se recomienda colocar más de tres bandas por sesión ya que se aumenta el discomfort al igual que el riesgo de estenosis. Posterior al procedimiento se le instruye al paciente a reanudar sus actividades cotidianas, el síntoma mas frecuente de queja es el tenesmo que al cabo de unas 8 a 12 horas cede y que se puede manejar con acetaminofen. Este es un procedimiento seguro, muy efectivo para el tipo de hemorroides mencionadas y con muy baja morbilidad al igual que complicaciones. La mas temida es la sepsis post-banda en donde el paciente se queja de dificultad para la micción, fiebre y dolor pélvico. Una demora en el diagnostico y tratamiento puede ser fatal, y este incluye hospitalizar, reanimación hidroelectrolitica agresiva, el retiro de la banda y la cobertura con antibióticos de amplio espectro.
Hemorroidectomia Mixta:
Este abordaje esta diseñado para hemorroides Grado III – IV y aunque múltiples técnicas han sido propuestas tales como la cerrada o de Ferguson, abierta o de Milligan-Morgan y circunferencial o de Whitehead, esta ultima completamente revaluada y condenada por la alta tasa de estenosis residuales; todas se adhieren a principios básicos que son: disminuir el flujo sanguíneo al anillo anorrectal, resecar la mucosa hemorroidal redundante y la fijación nuevamente de esta al anodermo.
Este procedimiento se puede hacer con anestesia general, conductiva o local. En nuestro medio lo hemos hecho con anestesia raquídea en silla de montar y bloqueo anestésico pudendo (ver la técnica en el capitulo sobre Anestesia local en cirugía anorrectal) pero últimamente lo estamos realizando con anestesia local asistida con propofol el cual es el anestésico intravenoso de inducción con la mayor velocidad de aclaramiento lo que le permite al anestesiólogo sedar de manera transitoria pero profunda al paciente preservando su capacidad de ventilación espontánea, mientras se realiza el bloqueo anestésico perianal y que tan pronto se suspende su infusión el paciente recobra su estado de conciencia con plena lucidez mental y mínima nauseas o vomito.
La posición (Sims o decúbito lateral izquierdo, Lloyd-Davies o litotomía modificada o la prono o de navaja sevillana) que se le da al paciente depende de la preferencia de cada cirujano. En la escuela del Hospital Militar la posición utilizada es la de navaja sevillana, que es la que el autor utiliza en la mayoría de los procedimientos anorrectales por ser en la que el cana anal se encuentra mas expedito. Luego de que el paciente esta en esta posición se separan sus glúteos con esparadrapo para dejar al descubierto el ano. Se realiza el bloqueo pudendo ya descrito, y se procede a localizar los paquetes hemorroidales redundantes. Se hace una incisión elíptica doble desde el anodermo hasta unos dos centímetros por encima de la línea dentada. Para unos mejores resultados estéticos el largo de la incisión debe ser tres veces el ancho. Se empieza a disecar el paquete hemorroidal a través del plano virtual creado entre el esfínter anal interno y el plejo hemorroidal, el identificar este plano es fundamental para evitar el sangrado profuso que ocurre al incidir uno de los vasos hemorroidales y además para preservar el esfínter. Al llegar a la base o al pediculo hemorroidal, se colocan unos puntos de transfixión de Catgut cromado 2-0, seccionando el pediculo y resecando la hemorroide. Se procede a cerrar y fijar la mucosa al canal anal con puntos continuos hasta llegar al surco interesfintérico en donde se anuda esta sutura, dejando una pequeña oreja de perro en el anodermo con dos objetivos que son: permitir que se drene por este sitio cualquier sangrado que se produzca en el interior de la hemorroidectomia y segundo el colocar puntos en la piel produce un gran dolor, además que al cicatrizar este defecto cutáneo se recubre evitando colgajos cutáneos.
No se deben resecar mas de tres paquetes hemorroidales por procedimiento y muchas veces se pueden involucrar dos (generalmente en de las 2 y 5 del reloj) en una sola incisión, y como paradigma fundamental siempre se debe dejar puentes de mucosa sana entre las incisiones con el fin de evitar estenosis.
Este es un procedimiento bastante seguro y efectivo para la erradicación definitiva de este problema pero su argumento en contra es el gran dolor que causa especialmente entre el cuarto a quinto día posquirúrgico. Lo anterior no se sabe porque ya que generalmente la persona ha tenido su primera deposición en los tres primeros días. Lo que si esta claro es que lo que vuelve intensamente doloroso este procedimiento es el tener que incidir y resecar el anodermo. Por este motivo se ha diseñado un nuevo procedimiento que a continuación se expondrá. El manejo medico postoperatorio se basa en el ABA (Analgésicos + Baños de asiento con agua tibia + Ablandadores de materia fecal), dieta rica en fibra y abundantes líquidos.
Procedimiento para Hemorroides Prolapsadas (PPH):
También llamada anoplastia con grapadora, diseñada para hemorroides Grado III y IV con poco componente externo. Fue desarrollada en 1998 por Antonio Longo en donde describe un método en el cual, el prolapso de las hemorroides internas se puede corregir quirúrgicamente de una manera transanal con una grapadora circular, evitando la necesidad de la escisión del anodermo o de la piel perianal lo cual evitara el dolor intenso de la hemorroidectomia tradicional. Este procedimiento consiste en una reubicación y fijación simultanea de las hemorroides internas y del anodermo ya que aquí no hay una hemorroidectomia sino una hemorroidopexia, que consiste en que al seccionar un rodete circunferencial de 3 a 4 cms del recto inferior y simultáneamente ascender, grapar y fijar los plejos hemorroidales, evita de una manera definitiva el continuar con el prolapso de mucosa redundante de estos. La disrupción de las arterias hemorroidales superiores disminuyen el flujo sanguíneo lo que a su vez favorece la atrofia de los paquetes hemorroidales y del componente cutáneo externo de estos.
El abordaje inicial en cuanto a la posición del paciente y la anestesia local asistida es igual que para la hemorroidectomia tradicional. Posterior a esto se introduce el obturador que reduce el prolapso hemorroidal y el alma que muestra la línea dentada, ambos implementos los trae el kit de la PPH, a continuación se utiliza un separador anal acanalado y con este se hace la jareta involucrando mucosa y submucosa con un polipropileno 2-0 con aguja redonda pequeña (RB1), cuatro centímetros por encima de la línea dentada. Al terminarla de introduce la pistola con el yunque abierto, se pasa la cabeza de este proximal a la jareta, se cierra esta, (en mujeres se debe hacer un tacto vaginal para descartar que el tabique rectovaginal haya sido involucrado) se cierra el yunque y se hace el disparo luego de una presión tanto antes como después de este de 30 segundos para garantizar la hemostasia. El manejo postoperatorio es el ABA ya descrito. La queja principal de los pacientes es el tenesmo que mejora en la mayoría hacia el final de la primera semana.
Las complicaciones descritas en la literatura son: Fístulas rectovaginales, sepsis pélvica, obstrucción rectal, hematomas, gangrena de Fournier. Lo anterior se evita con un buen entrenamiento de los cirujanos, una selección adecuada de los pacientes siendo estrictos en elegir aquellos con hemorroides circunferenciales Grado III o Grado IV con poco componente externo, tener especial cuidado en el tabique rectovaginal, y solo involucrar en la jareta mucosa y submucosa.
Hay al menos 16 trabajos aleatorizados y dos multicéntricos en pacientes ambulatorios que demuestran que la técnica con PPH causa un menor dolor postoperatorio, con una incapacidad laboral menor y con una marcada reducción del uso de analgésicos; con un buen control de síntomas y sin necesidad de otros procedimientos antihemorroidales luego de 1 ano de seguimiento comparado con la hemorroidectomia tradicional.
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